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2017年甘肅城鎮職工醫保政策及報銷比例

2016-12-25 21:19:16
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  2017年甘肅城鎮職工醫保政策及報銷比例由518大學生網小編整理編寫。本文僅供參考,具體內容如有變動,請以官網公布為準。

  城鎮職工醫療保險實行市級統籌,全市統一政策、統一標準、統一經辦流程。

  甘肅城鎮職工醫保政策

  一、主要目標和基本原則

  (一)主要目標:建立由政府組織引導、覆蓋全體城鎮居民的醫療保障體系,逐步保障參保人員的基本醫療需求,不斷提高城鎮居民的健康水平。

  (二)基本原則:堅持醫療保障水平與當地經濟社會發展水平相適應,堅持政府補助和居民個人自愿繳費相結合,堅持大病住院統籌和醫療救助相結合。

  二、覆蓋范圍和統籌層次

  凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度和城市低保人員醫療保險覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民,均可自愿參加城鎮居民醫療保險。大、中專學生以學校為單位參加,其他人員以家庭為單位參加。

  城鎮居民基本醫療保險以縣市區為統籌單位,實行屬地化管理。

  三、統籌標準和使用范圍

  (一)基本醫療保險費由財政和個人共同負擔,具體統籌標準是:

  1、城鎮居民統籌標準每人每年不低于120元。其中個人繳費每人每年不低于60元;省財政每人每年補助30元;市州、縣市區財政每人每年補助不低于30元。

  2、大、中專、中等職業學校(包括技工學校)學生統籌標準每人每年不低于80元。其中個人繳費每人每年不低于40元(含代收保險費),中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫療費中每人每年補助40元,省屬院校省財政每人每年補助40元,市州、縣市區屬院校省財政每人每年補助20元,市州、縣市區財政每人每年補助不低于20元。

  3、中、小學生統籌標準每人每年不低于80元。其中個人繳費每人每年不低于40元;省財政每人每年補助20元;市州、

  縣市區財政每人每年補助不低于20元。

  4、以上標準為全省城鎮居民基本醫療保險統籌基金的低際標準。在此基礎上,具體繳費標準、市州、縣市區財政補助比例和管理辦法由各統籌地區根據本地實際確定。

  (二)在國家再就業政策實施階段,對持有《再就業優惠證》的下崗失業人員本人繳費部分,可從再就業資金中每年補助40元。

  (三)大、中專特困學生個人繳費部分(扣除代收保險費),由學校提供資料報同級勞動保障、財政審核后,財政和學校給予適當補助。

  (四)各縣市區可根據實際情況從統籌基金中按每人每年不高于10元的標準建立大病醫療保險基金,主要用于參保人員住院醫療補助;從個人繳費中按每人每年10元標準建立個人賬戶,用于參保人員門診醫療費用支出。

  四、基金和醫療服務管理

  (一)醫療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線,納入財政專戶管理,專款專用,不得擠占挪用,不得提取管理費,確保基金本金利息全部用于城鎮居民基本醫療保險。財政補助資金由財政部門按參保人數,直接撥入醫療保險基金財政專戶;個人繳費部分由統籌地區醫療保險經辦機構負責征繳,并及時轉入醫療保險基金財政專戶。

  (二)各級財政部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理,按照各地經辦機構的實際使用情況,及時將資金撥入經辦機構的支出戶。

  (三)城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準,在城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前,暫參照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》甲類目錄和《醫療服務設施標準》執行。

  (四)各統籌地區要根據醫療保險籌資總額、當地不同人群年住院率、年平均住院醫療費等情況,科學、合理地確定統籌基金的起付標準、最高支付限額,確保當地醫療保險基金的收支平衡。建立大病醫療補助制度,對患重大病的參保人員及時給予補助。對享受醫療保險和大病醫療補助后,個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員,由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫療救助試點工作意見的通知》(甘政辦發〔2005〕104號)規定,給予醫療救助。

  

  (五) 各級醫療保險經辦機構與各定點醫療機構之間,要按風險共擔,方便就醫的原則,建立科學的管理制約機制和合理的費用結算辦法,提高基金的使用效率,防止浪費。定點醫療機構應當向社會公布診療服務項目和收費價格,主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。

  (六)城鎮居民基本醫療保險費統籌標準需要調整時,由勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案,報經同級人民政府批準。

  五、參保和就醫

  參保人員享有接受社區衛生醫療機構健康咨詢、健康教育、保健、健康檔案建立等公共衛生服務的權利;享有對城鎮居民醫療保險的知情權、建議權和監督權。參保人員從本《實施方案》發布之日起按全年足額繳納醫療保險費。

  參保人員因病需要住院時,持個人身份證或其他有效證件、《城鎮居民醫療保險證》到定點醫療機構住院治療。住院所發生符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用,按統籌地區費用結算辦法,由當地醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

  各級政府要加快建設社區衛生設施,建立激勵機制,引導參保人員小病進社區,大病進醫院。有關醫院要積極開設社區門診服務,各級勞動保障部門要將符合條件的社區衛生機構納入醫療保險定點范圍。

  六、工作職責

  勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門,負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和對定點醫療機構管理情況的監督檢查工作。財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險基金管理辦法,對基金使用情況進行監督管理,做好資金的保障工作,確保補助資金及時到位和安全運行。民政部門負責進入城市最低生活保障居民的社會醫療救助工作。衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策,并對醫療機構進行監督和管理。審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。城鎮街道辦事處、社區居委會、大、中專學校負責協助醫療保險經辦機構,辦理本轄區內參保人員個人繳費等有關事宜。各統籌地區醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的各項具體業務,主要包括參保人員登記、征收個人繳費、統籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金的決算等。

  七、組織領導和保障措施

  醫療保險工作政策性強,涉及城鎮居民的切身利益,關系到國民經濟發展和社會穩定。要切實加強領導,統一思想,提高認識,精心部署,做好宣傳和思想政治工作,動員廣大城鎮居民和社會各方面積極支持和參與。各級政府要成立由分管領導任組長,勞動保障、財政、衛生、民政、教育、審計、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組,協調解決有關問題。按照省委要求,2007年在全省建立城鎮居民基本醫療保險制度。各市州要結合當地經濟社會發展實際,盡快制定實施細則并組織實施,年內基本完成。

  (一)各級政府要根據實際情況,為醫療保險經辦機構、街道社區提供辦公場所、增加編制和人員,由財政預算安排必要的工作經費,切實做到有人管事,有錢辦事。為街道社區配備勞動保障專管人員,具體負責城鎮居民基本醫療保險工作。

  (二)各級財政部門要調整支出結構,及時安排醫療保險

  補助資金,足額劃入財政專戶,并將省級財政安排的補助資金及時撥付到位。

  (三)要做好城鎮居民和城市低保人員醫療保險政策銜接工作。

  (四)各級勞動保障、財政、衛生、民政、教育等有關部門要積極參與,密切配合,齊心協力,共同做好我省城鎮居民基本醫療保險制度改革工作。

  報銷比例

  農村合作醫療保險報銷比例與范圍:

  1、門診補償:

  (1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

  (2)鎮衛生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額100元。

  (3)二級醫院就診報銷30%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。

  (4)三級醫院就診報銷20%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。

  (5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

  (6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

  2、住院補償

  (1)報銷范圍:

  A、藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。

  B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。

  (2)報銷比例:鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;****醫院報銷30%。

  3、大病補償

  (1)鎮風險基金補償:凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。

  鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

  農村合作醫療保險不屬報銷范圍:

  1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;

  2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外,按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;

  3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;

  4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;

  5、報銷范圍內,限額以外部分。


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